工傷索賠申請書

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　　工傷索賠申請書1

　　申請人：王**，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽區(qū)**公司職工，住xx市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********

　　被申請人：xx市******有限責(zé)任公司

　　地址：xx市朝陽區(qū)***街道***號

　　法定代表人：李**　　 職務(wù)：董事長

　　電話：********　　 郵編：xxxx

　　申請事項和理由：

　　申請人王**訴被申請人*****有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結(jié)，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告xx市******有限公司在本判決書生效后**日內(nèi)賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的'損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。

　　此致

　　xx市**區(qū)人民法院

　　申請人：王**

　　****年**月**日

　　附件：**人民法院民事判決書1份

　　工傷索賠申請書2

　　申請人：李××，性別：××， 年齡：××，身份證號：××××××××××××××，住址：×××××××××,電話：×××××××

　　被申請人：××××××××有限公司

　　地址：

　　法定代表：

　　xxx年10月20日下午14時，在工作期間發(fā)生工傷。診斷結(jié)論為：左股骨髁粉碎性骨折�，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局認定為工傷。評殘定為捌級。申請人的受傷前12個月的'平均工資為5000元。

　　現(xiàn)按八級工傷索賠請求如下：

　　1、一次性傷殘補助金：11個月×5000=55000元

　　2、一次性醫(yī)療補助金：4個月×5000=20000元

　　3、一次性傷殘就業(yè)補助金：15個月×5000=75000元

　　4、停工留薪期工資差額：86190元(受傷后公司發(fā)放1310元每月，應(yīng)補齊差額)

　　5、后續(xù)治療費：20000元

　　以上合計256190元。

　　申請人：

　　年 月 日

　　[申請工傷所需材料]

　　1、工傷認定申請表;

　　2、身份證復(fù)印件;

　　3、醫(yī)院診斷證明或職業(yè)病診斷證明;

　　4、工商企業(yè)登記檔案資料

　　5、用個單位與勞動者存在勞動關(guān)系的證明(如：勞動合同、廠牌、工卡、證人證詞、出入證、罰款單、警告信等)

　　6、工傷事故報告書

　　7、上下班途中發(fā)生交通事故，需提交交通事故認定書、路線圖、房東證明及身份證復(fù)印件、鄰居證明及復(fù)印件

　　[工傷評殘所需材料]

　　1、勞動能力鑒定申請表;(南海區(qū)不需要治療醫(yī)院簽字，其它區(qū)需要)

　　2、身份證復(fù)印件;

　　3、病歷、出院小結(jié)、診斷證明、X光片、CT及報告單(原件)

　　4、工傷認定書(原件)

　　5、介紹信

　　[工傷仲裁所需材料]

　　1、身份證復(fù)印件;

　　2、工商企業(yè)檔案登記資料

　　3、工傷認定書;

　　4、勞動能力鑒定結(jié)論書

　　5、停工留薪鑒定書

　　6、門診病歷、診斷證明、出院小結(jié)

　　7、銀行的工資明細清單

　　8、同意安裝假肢鑒定書

　　9、若購有社保，需提交工傷保險待遇核報表

　　[重新鑒定所需材料]

　　1、復(fù)查申請書1份

　　2、身份證復(fù)印件1份

　　3、《勞動能力鑒定結(jié)論書》原件及復(fù)印件各1份(原件與復(fù)印件核對無誤后原件予以退回)

　　4、初評的《勞動能力鑒定申請表》或《勞動能力鑒定評定表》復(fù)印件1份

　　5、病歷原件及復(fù)印件1份(須自留一份病歷原件或復(fù)印件，以備交原治療醫(yī)院填寫診斷意見時參考)

　　6、結(jié)論書落款日期已超過15日的情況下，須交《勞動能力鑒定結(jié)論書送達回證》原件1份;如送達回證簽收日期已超過15日的，不予受理。

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