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本人申請(qǐng)工傷鑒定

時(shí)間:2024-05-05 18:28:17 鑒定 我要投稿
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本人申請(qǐng)工傷鑒定范文

  申請(qǐng)人:_________________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號(hào)碼:_________________,是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

  被申請(qǐng)人:_____________公司,地址:_____________。

  法定代表人:_________________職務(wù):________________

  請(qǐng)求事項(xiàng):________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:____________

  申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為_(kāi)_________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

  __________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  申請(qǐng)人(簽字):_____________

  _____________年__________月__________日

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