中醫病案質(zhì)量管理路徑分析論文
中醫辨病辨證依據內容極其簡(jiǎn)單,不能體現中醫辨證思路。四診內容簡(jiǎn)單機械羅列,無(wú)病因、病機及其演變過(guò)程的分析。辨病辨證思路不清晰,病機前后矛盾。同一科室相同病種辨病辨證依據、辨證分型千篇一律,大多套用模板或照抄教科書(shū)[3]。病程記錄中中醫理法方藥不一致,如中醫辨證與治法不一致,中醫治法與方藥不一致。病程中更改治則治法及方藥無(wú)相應病情變化及證候變化記錄。應用中成藥缺乏辨證依據。上級醫師查房記錄中無(wú)中醫內容或者中醫內容簡(jiǎn)單空洞、形式化。臨床資料簡(jiǎn)單堆砌,對疾病分析和辨證過(guò)程的分析過(guò)于簡(jiǎn)單和膚淺,無(wú)法體現中醫特色和優(yōu)勢。甚至同一天的病程記錄中出現理法方藥前后矛盾。顯示不出上級醫師對下級醫師的指導作用。
細化病歷書(shū)寫(xiě)切入點(diǎn)
我們以中醫內涵質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)和書(shū)寫(xiě)點(diǎn)劃分為多個(gè)切入點(diǎn),重點(diǎn)細化中醫病歷的內涵質(zhì)量管理。
1重點(diǎn)監控現病史和查體部分
要求將四診望聞問(wèn)切所獲得的資料進(jìn)行整理,扼要、有序的描述。現病史中發(fā)病以來(lái)一般情況,要結合中醫“十問(wèn)歌”詳細記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。體格檢查也需要結合患者病情將中醫望、聞、切診的有關(guān)內容如神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等,全面詳實(shí)的記錄。
2重點(diǎn)監控首次病程記錄中“辨病辨證依據”
在這部分內容中要求總結歸納四診資料,以中醫理論對癥狀、體征加以分析,探求其發(fā)生的原因,即“審癥求因”。從疾病發(fā)生的原因,分析論證、探求其形成一系列癥狀、體征間的內在聯(lián)系機理,即“審因辨證”,以便準確“本證”形成的.病理機制和結論,即病機[4]。此外對疾病的病位、病性及預后也要有所記錄,最后得出辨證結論。
3重點(diǎn)監控上級醫師查房記錄
結合《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》的要求,提出首次主治醫師查房六要素和首次主任查房記錄八要素。首次主治醫師查房記錄六要素包括:
(1)補充有關(guān)病史和體征。
(2)分析病情、中醫證候演變過(guò)程,得出中醫證型。
(3)分析主要西醫診斷的依據。
(4)明確患者的中、西醫診斷。
(5)分析中西醫鑒別診斷。
(6)提出具體診療意見(jiàn),尤其是記錄如何根據證型確立治療方法,優(yōu)選適宜的方劑,處方藥物盡量按照君臣佐使排列,特殊用法應有所說(shuō)明[4]。
主任醫師查房記錄八要素即在上述六要素之上增加二項:
(1)對急危重患者查房要能體現中醫藥學(xué)學(xué)術(shù)進(jìn)展及國內外醫學(xué)新進(jìn)展。
(2)對患者的預后進(jìn)行評判,對調養、護理、飲食、勞逸、起居、宜忌等調護方面做出相關(guān)指導[5]。上級醫師查房記錄中要有中醫內容,能體現上級醫師的指導作用,內容要求簡(jiǎn)潔凝練,上述要素不必逐條羅列,只要在整體的查房記錄中有所體現即可。
4重點(diǎn)監控日常病程記錄有關(guān)體現中醫內涵的關(guān)鍵點(diǎn)
如使用中成藥有無(wú)辨證;對患者病情變化需要有中醫分析內容;對更改治則治法及方藥需有相應的病情變化及證候變化記錄[5]。
明確病歷書(shū)寫(xiě)的重要性
通過(guò)多種形式的培訓講座和繼續教育項目,反復灌輸質(zhì)量觀(guān)念,教育臨床醫生重視中醫病歷的書(shū)寫(xiě)。
強化三級病歷管理網(wǎng)絡(luò )作用
實(shí)行病歷分級質(zhì)控管理,一級為科室質(zhì)控,科主任為責任人,全體醫護人員均有責任和義務(wù)保證住院病歷全過(guò)程的質(zhì)量。科室質(zhì)控員履行監督檢查職責,上級醫師將中醫內涵質(zhì)量作為查房的重要內容。二級為質(zhì)控辦運行病歷質(zhì)控,專(zhuān)職質(zhì)控人員重點(diǎn)檢查中醫內涵質(zhì)量,通過(guò)病歷質(zhì)量監控系統實(shí)時(shí)網(wǎng)絡(luò )監控,及時(shí)反饋,指導改進(jìn),通過(guò)信息化管理大大提高質(zhì)控的效率和水平。三級為病案管理專(zhuān)家委員會(huì ),充分發(fā)揮其權威作用,組織專(zhuān)家抽查病歷,重點(diǎn)審查點(diǎn)評病歷的中醫內涵質(zhì)量,舉辦優(yōu)秀病歷評選等活動(dòng)推動(dòng)病歷內涵質(zhì)量管理。
加強病歷質(zhì)量考核的力度
明確提出中醫內涵質(zhì)量的要求,以?xún)群|(zhì)量檢查為重點(diǎn),實(shí)施全面檢查與重點(diǎn)檢查相結合。我們修改了醫院病歷質(zhì)量的考核標準,提高了中醫內涵質(zhì)量評分權重,在檢查中發(fā)現問(wèn)題,及時(shí)進(jìn)行整改,定期總結分析病歷質(zhì)量監測中的問(wèn)題,每月編輯發(fā)布《質(zhì)量月報》,不定期召開(kāi)病歷質(zhì)量溝通會(huì ),加強與臨床的交流溝通,逐步提高各級醫生的質(zhì)量意識。
從病歷書(shū)寫(xiě)檢查中發(fā)現中醫內涵質(zhì)量問(wèn)題,從病歷書(shū)寫(xiě)中監督醫療制度的落實(shí)情況。以病歷中醫內涵質(zhì)量為切入點(diǎn),確定中醫內涵質(zhì)量的關(guān)鍵控制點(diǎn)和病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn),是提高醫務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的基本途徑和加強中醫醫療質(zhì)量控制的重要環(huán)節,是提高醫療質(zhì)量的重要內容[6]。通過(guò)一年多中醫內涵質(zhì)量強化管理,醫務(wù)人員的質(zhì)量意識普遍增強,病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不斷提高。我們抽查2010年8月至2011年12月住院一周以上運行病歷2000余份,其中有關(guān)中醫內涵方面的缺陷116處,占總缺陷的6.9%,較前顯著(zhù)下降,病歷的內涵質(zhì)量有明顯的提高。
中醫內涵是中醫病歷的核心和精華,病歷質(zhì)量是醫療質(zhì)量的重要組成部分。病歷內涵質(zhì)量應成為每個(gè)醫療機構中臨床和醫技科室科學(xué)管理的方向和目標,更應成為醫院文化建設的長(cháng)遠規劃和醫療質(zhì)量管理的永恒主題。
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