委托人：_______性別：_______住址：______________聯(lián)系電話：______________

　　被委托人：_______性別：_______工作單位：______________聯(lián)系電話：_____________身份證號(hào)：______________

　　委托事項(xiàng)：

　　本人_______因______________原因，不能親自來(lái)申請(qǐng)工傷認(rèn)定和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定 ，特全權(quán)委托用人單位經(jīng)辦人_______前來(lái)辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜和領(lǐng)取工傷認(rèn)定決定書(shū)。

　　委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結(jié)為止。

　　受傷職工(簽字)：______________

　　用人單位(蓋章)：______________

　　_______年____月____日

工傷委托書(shū)范本5

　　_______區(qū)人力資源和社會(huì)保障局：

　　我(單位)全權(quán)委托_______同志(性別_______年齡_______職務(wù)_______聯(lián)系地址______________郵政編碼_______聯(lián)系電話______________)，辦理本單位員工_______的工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。

　　附頁(yè)：被委托人身份證復(fù)印件正反面。

　　申請(qǐng)單位(蓋章)

　　被委托人(簽名)

_______年____月____日

工傷委托書(shū)范本6

　　委托人：

　　住所地：

　　被委托人：

　　委托事項(xiàng)

　　對(duì)'左手手指損傷進(jìn)行傷殘等級(jí)鑒定。

　　事實(shí)與理由

　　20xx年4月29日下午，在由承建的工程的工地上干活時(shí)，被混凝土車砸傷左手。當(dāng)日，被送往邯鄲市第五醫(yī)院治療，經(jīng)醫(yī)生診斷為：

　　1、左手食指不完全離斷;

　　2、左手中指關(guān)節(jié)囊裂傷;

　　3、左手小指中節(jié)粉碎性骨折。現(xiàn)已治療終結(jié)出院，但其左手的食指、中指及小指的.有關(guān)功能受限，活動(dòng)不靈活，給日常生活帶來(lái)嚴(yán)重不便。為此，特請(qǐng)求貴鑒定中心依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)傷情進(jìn)行傷殘鑒定。

　　委托人：

　　日期：

工傷委托書(shū)范本7

　　_______人力資源和社會(huì)保障局：

　　我單位職工_______(身份證號(hào)：______________)于_______年____月____日因工作中意外受傷，現(xiàn)委托我單位職工_______(身份證號(hào)：______________;聯(lián)系電話：______________)前往貴局辦理工傷認(rèn)定相關(guān)事宜。

　　單位法人簽字：______________

　　受委托人簽字：______________

_______年____月____日

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