勞動(dòng)局仲裁申請書模板
一、申請書的注意事項(xiàng)
（1）申請的事項(xiàng)要寫清楚、具體，涉及的數(shù)據(jù)要準(zhǔn)確無誤。
�。�2）理由要充分、合理，實(shí)事求是，不能虛夸和杜撰，否則難以得到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。
（3）語言要準(zhǔn)確、簡潔，態(tài)度要誠懇、樸實(shí)。
二、勞動(dòng)局仲裁申請書模板（精選10篇）
在一步步向前發(fā)展的社會(huì)中，用到申請書的地方很多，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。來參考自己需要的申請書吧！以下是小編精心整理的勞動(dòng)局仲裁申請書模板（精選10篇），歡迎閱讀與收藏。
勞動(dòng)局仲裁申請書1
申請人：馬______，男，漢，____________年4月22日出生，身份證號(hào)：_______________________________________，家庭住址：______省______市______區(qū)_________紅巖村七組______號(hào)，聯(lián)系電話：_____________________________________________。
被申請人：____________建設(shè)工程有限公司，住所地：_________市______新天地C區(qū)A棟1段___層商鋪___號(hào)，聯(lián)系電話：_________________________________。
負(fù)責(zé)人：厲______
請求事項(xiàng)：
請求勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由：
____________年4月28日，申請人到被申請人位于烏魯木齊市西山西街四巷______潤園項(xiàng)目部，從事木工的工作，被申請人未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。____________年___月___日上午10:00左右，刮起了大風(fēng)，申請人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上，工友崔______及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。
出院后，申請人多次與被申請人協(xié)商做傷殘等級(jí)鑒定，被申請人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請表蓋章，申請人無奈特向貴委申請仲裁，確認(rèn)與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系。
此致
烏魯木齊市____________區(qū)勞動(dòng)仲裁委
申請人：
____________年_____月_____日
勞動(dòng)局仲裁申請書2
申請人：潘___，男，____________年8月1日出生，漢族，住址：______省______縣______鎮(zhèn)腰莊村9組村民。聯(lián)系電話：
被申請人：____________建筑工程有限公司，住所地：_________縣___路___號(hào) 法定代表人：韓______ 聯(lián)系電話：
請求事項(xiàng)：
請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由：
申請人于____________年5月23日經(jīng)老鄉(xiāng)介紹來到____________工程有限公司位于石家莊市新華區(qū)的工地上務(wù)工，____________年6月7日早上上班走到該工地地下室門口時(shí)帶班長張______叫申請人清理地下室模板，清理完畢后又讓申請人把墻上的模板撬下來，在撬的過程中由于用力過猛從鐵管上摔下來，隨即被工友們送往______省人民醫(yī)院，經(jīng)______省人民醫(yī)院診斷確定，申請人構(gòu)成腰椎骨骨折，發(fā)生該事故后工地上給醫(yī)院交了11000元后就停止了與申請人的.聯(lián)系。申請人多次與工地負(fù)責(zé)人陸經(jīng)理聯(lián)系，其表示申請人受傷住院與工地摔傷無關(guān)，申請人與其多次協(xié)商無果，由于無力負(fù)責(zé)沉重的醫(yī)療費(fèi)用，現(xiàn)只得回家養(yǎng)傷。
綜上，申請人在被申請人承建的工地工作受傷，而申請人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委員會(huì)申請確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。
此致
______省正定縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人：潘______
____________年12月20日
勞動(dòng)局仲裁申請書3
申請人:應(yīng)，男，漢族，年月日出生，住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______。
申請人:會(huì)，女，漢族，年月日出生，住______市______區(qū)______鎮(zhèn)______。
被申請人:______筑裝飾材料有限公司______分公司，法定代表人:，住所地:______市______區(qū)______鎮(zhèn)______。
訴訟請求:
請求確認(rèn)平與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)及理由:
____________年初，平進(jìn)入______建筑裝飾材料有限公司______分公司(又名______建材經(jīng)營部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，被申請人也沒有為陳購買綜合保險(xiǎn)。____________年9月18日17時(shí)40分，其在公司倉庫和工友崔______裝貨后從車上跳下時(shí)摔倒昏迷不醒，被送往______中山醫(yī)院______分院救治，經(jīng)搶救無效死亡。申請人和會(huì)分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒有勞動(dòng)合同，勞動(dòng)關(guān)系無法確認(rèn)，被申請人不肯確認(rèn)工傷并按法定標(biāo)準(zhǔn)賠償原告，申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，故向貴院提起勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)仲裁，望裁如梭請!
此致
______市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人:
勞動(dòng)局仲裁申請書4
申請人：
地址：
被申請人：______ 有限公司
地址：
法定代表人： ﹒
聯(lián)系電話：
仲裁請求：
1、裁令被申請人向申請人給付經(jīng)濟(jì)賠償金___元；
2、裁令被申請人向申請人給付拖欠的工資合計(jì)___元，并賠償相應(yīng)的利息損失（具體金額以拖欠工資總額為基數(shù)按照同期銀行逾期貸款利率計(jì)算，從 年 月 日計(jì)至實(shí)際付款之日止）；
3、裁令被申請人立即為申請人辦理離職手續(xù)，并賠償申請人的工資損失，損失金額按照每月 元的標(biāo)準(zhǔn)從___年___月___日起算計(jì)至被申請人為申請人辦結(jié)離職手續(xù)之日止。
事實(shí)與理由：
20______年___月___日以來直至20______年___月___日，申請人一直為被申請人工作，期間雙方均簽署了書面的勞動(dòng)合同。其中，___年___月，申請人與被申請人簽署了無固定期限勞動(dòng)合同以及相應(yīng)的補(bǔ)充協(xié)議，合同期自 年 月 日始，該合同規(guī)定了申請人的`工作時(shí)間、工資等事項(xiàng)。
一直以來，申請人嚴(yán)格履行上述勞動(dòng)合同所規(guī)定的義務(wù)，并未出現(xiàn)嚴(yán)重違約的情形，而被申請人長期以來一直克扣申請人工資。
20______年 月 日，被申請人無正當(dāng)合法的理由單方解除上述無固定期限勞動(dòng)合同，且至今尚未為申請人辦理解除勞動(dòng)合同的相關(guān)離職手續(xù)，違反了勞動(dòng)合同法等有關(guān)法律規(guī)定，損害了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)依法承擔(dān)應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)賠償金等法律責(zé)任。鑒于申請人已經(jīng)累計(jì)為被申請人工作四年有余， ___市20___年度職工月平均工資為___元，則經(jīng)濟(jì)賠償金的數(shù)額為___元；從___年___月起，被申請人累計(jì)克扣、拖欠申請人工資合計(jì)為___ 元，應(yīng)一并給付；另外，被申請人還應(yīng)賠償因遲延辦理解除勞動(dòng)合同的相關(guān)離職手續(xù)給申請人造成的經(jīng)濟(jì)損失。
申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委員會(huì)提出勞動(dòng)仲裁申請，請裁如所請。
此致
___市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
日期：20______年 月 日
勞動(dòng)局仲裁申請書5
申請人：__________，男，漢族，_________年____月____日出生。
住址：___________________________________________________。
身份證號(hào)：_____________________________
被申請人：_____________________________
地址：___________________________________________________。
法定代表人：__________
聯(lián)系電話：_____________________
申請事項(xiàng)：請求確認(rèn)申請人與被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：_________年____月____日，申請人因受被申請人_______________工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人_________招聘，在被申請人承建的_______________工程項(xiàng)目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動(dòng)合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請人在_____________作業(yè)時(shí)受傷，后被救護(hù)車送往成都_____________醫(yī)院治療______天。在此期間，被申請人結(jié)算了申請人3月份的工資并支付了申請人住院醫(yī)療費(fèi)用。
綜上所述，申請人依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《勞動(dòng)和社會(huì)保障部下發(fā)的<關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知>》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請，望依法支持申請人的請求為盼！
此致
_____________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：___________
_________年____月____日
證據(jù)目錄：
1、__________公司招聘廣告；
2、___________公司錄取申請人_________錄入通知；
3、被申請人為申請人__________工傷醫(yī)療期間支付醫(yī)療費(fèi)憑據(jù)復(fù)印件
勞動(dòng)局仲裁申請書6
申請人：黃___，男，漢族，___年2月5日生，現(xiàn)住__________________，身份證號(hào)：__________________。
被申請人：______有限公司
注冊號(hào)：__________________
住址：__________________
法定代表人：陳___
申請事項(xiàng)：
依法確認(rèn)被申請人和申請人之間存在勞動(dòng)合同關(guān)系。
事實(shí)和理由：
從20______年11月份開始，申請人黃___便來到被申請人______有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程N(yùn)o6標(biāo)”工作，此工程由______有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運(yùn)輸混凝土車輛的司機(jī)，但雙方?jīng)]有簽訂書面勞動(dòng)合同。 12月20日，申請人根據(jù)被申請人安排，駕駛運(yùn)輸混凝土的車輛時(shí)翻車沖下山坡，“因外傷致右肘部疼痛、流血3個(gè)小時(shí)”于20______年12月20日到平果縣人民醫(yī)院住院，診斷為：
1、右尺骨開放性粉粹性骨折；
2、右肘關(guān)節(jié)脫位；
3、右尺神經(jīng)斷裂；
4、右肘部軟組織挫裂傷。事故發(fā)生后，被申請人墊付部分醫(yī)藥費(fèi)，配合申請人向保險(xiǎn)公司索賠了部分賠償款，但沒有依法給予賠償申請人的損失，也沒有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經(jīng)濟(jì)損失。
申請人出院后，于20______年11月21日委托右江司法鑒定中心進(jìn)行了傷殘等級(jí)鑒定，右江司法鑒定中心于20______年12月5日出具[2011]臨鑒字第394號(hào)《右江司法鑒定中心司法鑒定意見書》“評(píng)定黃___的傷殘等級(jí)為四級(jí)”。
申請人認(rèn)為，根據(jù)勞動(dòng)合同法和勞社部發(fā)[20___]12號(hào)《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》等法律法規(guī)和政策的規(guī)定，申請人與被申請人間存在事實(shí)上的勞動(dòng)合同關(guān)系。
為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第七十七條的規(guī)定，特向勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)提出申請，請求支持申請人的仲裁請求！
此致
___市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
時(shí)間：
勞動(dòng)局仲裁申請書7
申請人：___，性別：男/女，出生年月：__年___月_日，民族：__，身份證號(hào)：________，戶籍所在地：______，現(xiàn)住址：___市__路__號(hào)，郵政編碼：____，聯(lián)系電話：___________
被申請人： ___有限責(zé)任公司
法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：___；職務(wù)：總經(jīng)理
住所：___市__路__號(hào)(寫明單位詳細(xì)地址)
聯(lián)系電話：__________(單位電話)
仲裁請求：
請求裁決被申請人：
1.支付__年_月至__年_月(明確年限)的未簽訂勞動(dòng)合同的二倍工資差額___元(明確數(shù)額);
2.支付解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___元(明確數(shù)額);
3.支付喪葬補(bǔ)助金___元，供養(yǎng)親屬撫恤金___元，一次性工亡補(bǔ)助___元(寫明工亡各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);
4. 支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金___元，住院伙食補(bǔ)助___元，停工留薪期工資___元(寫明工傷各項(xiàng)待遇名稱、數(shù)額);
5.支付超時(shí)加班費(fèi)___元，節(jié)假日加班費(fèi)___元(寫明加班時(shí)間);
6._________。
事實(shí)和理由：(寫明事實(shí)經(jīng)過)如①解除終止勞動(dòng)關(guān)系爭議寫明入職時(shí)間、合同、崗位、工資標(biāo)準(zhǔn)、解除及離職時(shí)間、解除終止原因等;②工傷待遇爭議寫明工傷事故發(fā)生時(shí)間、工傷的認(rèn)定時(shí)間、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間、傷殘等級(jí)、醫(yī)療期、本人工資、工傷保險(xiǎn)繳納情況、已支付的工傷待遇等;③勞動(dòng)報(bào)酬?duì)幾h寫明工資標(biāo)準(zhǔn)、工資構(gòu)成、工資支付方式、工作時(shí)間等。
(寫明請求的法律依據(jù))申請人認(rèn)為：因___________，依據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《____》等有關(guān)規(guī)定，______。故被申請人應(yīng)當(dāng)__________。因被申請人______，導(dǎo)致申請人______，根據(jù)《______》第__條的規(guī)定，被申請人應(yīng)_______。(按照仲裁請求分別寫明各項(xiàng)請求的法律依據(jù))
此致
___市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
附件：1.《仲裁申請書》副本一式三份;
2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料一式三份。
申請人：___
____年_月 _日
勞動(dòng)局仲裁申請書8
申請人：___，男，漢族，___年___月___日出生，住___。
被申請人： ___有限公司
地址：
法定代表人：
請求事項(xiàng)：
1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的賠償金__元;
2、請求裁決被申請人支付20__年2月至20__年3月未簽勞動(dòng)合同的雙倍工資差額______元;
3、請求裁決被申請人補(bǔ)繳20__年2月至20__年3月的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)費(fèi)用。
事實(shí)與理由：
申請人自20__年2月到被申請人處工作，被聘任為司機(jī)，每月工資為_____元。20__年3月被申請人通知申請人必須和派遣公司簽訂勞動(dòng)合同，否則便將其辭退。申請人表示不同意，無奈于20__年3月31日離開了單位。
申請人在被申請人處工作期間，被申請人一直未與申請人簽訂過勞動(dòng)合同，且未給申請人辦理社會(huì)保險(xiǎn)。被申請人的行為已嚴(yán)重違反了勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定，被申請人應(yīng)向申請人支付沒簽勞動(dòng)合同期間的雙倍工資和繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用，并支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。
現(xiàn)申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益， 特向貴委提出勞動(dòng)仲裁，請依法裁決。
此致
___勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請人
___年___月___日
勞動(dòng)局仲裁申請書9
申請人：___，男，漢族，____年_月__日生，身份證號(hào)碼_______，住唐山市________，電話_______
被申請人：河北________有限公司
地址：唐山市_______
法定代表人：___電話：_______
申請要求
1、請求貴委員會(huì)裁決被申請人支付申請人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;
2、請求貴委員會(huì)裁決被申請人支付申請人九個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn));
3、請求貴委員會(huì)裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;
4、請求貴委員會(huì)裁決被申請人支付申請人三個(gè)半月的工資;
5、請求貴委員會(huì)裁決被申請人為申請人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù);
6、請求貴委員會(huì)裁決被申請人承擔(dān)申請人的醫(yī)療費(fèi)用。
事實(shí)和理由
__年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務(wù)，月工資___元。___年9月18日，申請人患腦出血住院治療;___年10月18日，申請人出院回家繼續(xù)治療�，F(xiàn)因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動(dòng)合同。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請人交納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。
第一，申請人在被申請人處工作三年有余，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條第一款之規(guī)定，被申請人應(yīng)支付給申請人三個(gè)半月的工資作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。同時(shí)，被申請人違反《勞動(dòng)合同法》在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動(dòng)合同的法律規(guī)定，應(yīng)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十七條、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十五之規(guī)定向申請人支付賠償金。綜上，共計(jì)七個(gè)月。
第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請人應(yīng)支付給申請人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn))。
第三，《勞動(dòng)合同法》規(guī)定，用人單位必須與勞動(dòng)者簽訂書面的勞動(dòng)合同，但被申請人超過一年未與申請人簽訂書面的勞動(dòng)合同，按《勞動(dòng)合同法》第十四條第三款、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條之規(guī)定，被申請人與申請人已訂立無固定期限勞動(dòng)合同并應(yīng)以書面形式確立。但被申請人至今未與申請人簽訂無固定期限的勞動(dòng)合同，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請人應(yīng)向申請支付雙倍工資。
第四，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十二條之規(guī)定，勞動(dòng)者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得解除勞動(dòng)合同，《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定，在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個(gè)月。因申請人___年9月18日住院治療，所以被申請人與申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系在___年12月18日之后才能解除，但被申請人只支付了___年9月份之前的工資，應(yīng)將剩余工資支付給申請人。同時(shí)，按《勞動(dòng)合同法》第四十條的規(guī)定，被申請人應(yīng)履行提前三十日書面通知的義務(wù)，故應(yīng)按該條之規(guī)定額外支付一個(gè)月的工資。綜上，共計(jì)三個(gè)半月。
第五，按國家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動(dòng)者交納社會(huì)保險(xiǎn)，但被申請人從未給申請人交納任何的社會(huì)保險(xiǎn)，所以應(yīng)為申請人補(bǔ)交。
第六，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但被申請人從未給申請人交納醫(yī)療保險(xiǎn)，這導(dǎo)致申請人無法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請人存在重大過錯(cuò)，其承擔(dān)這部分費(fèi)用應(yīng)。
綜上所述，被申請人嚴(yán)重侵犯了申請的合法權(quán)益，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請貴委員會(huì)依法裁決，支持申請人的訴請，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
唐山市____勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
_____年___月___日
勞動(dòng)局仲裁申請書10
申請人：施___，男，_____年4月28日生，住______；身份證號(hào)______，電話___
被申請人：山東___有限公司，住所___，注冊號(hào)___。
法定代表人：___，電話___
請求事項(xiàng)
請求確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系
事實(shí)與理由
申請人于__年___月___號(hào)到被申請人山東冠成機(jī)械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì)保險(xiǎn)。被申請人按月給申請人發(fā)工資，申請人給被申請人提供勞動(dòng)，受被申請人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。
為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，申請人特向貴委申請確認(rèn)與被申請人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
此致
章丘市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請人：
__年3月15日
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