醫院個(gè)人委托書(shū)

時(shí)間：2022-12-12 18:30:43 個(gè)人委托書(shū) 我要投稿

醫院個(gè)人委托書(shū)5篇

　　被委托人如果沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在我們平凡的日常里，委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用越來(lái)越廣泛，還是對委托書(shū)一籌莫展嗎？下面是小編收集整理的醫院個(gè)人委托書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

醫院個(gè)人委托書(shū)5篇

醫院個(gè)人委托書(shū)1

　　姓名：______

　　性別：______

　　年齡：______

　　住院號：______

　　委托人(患者本人)：______

　　性別：______

　　年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______

　　性別：______

　　年齡：_____

　　聯(lián)系電話(huà)：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的.簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：______(或手印)

　　______年______月______日______時(shí)______分

　　受托人簽名：______(或手印)

　　______年______月______日______時(shí)______分

　　醫師簽名：________

　　談話(huà)地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分

醫院個(gè)人委托書(shū)2

　　茲患者______因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：____________

　　身份證號：______________________

　　電話(huà)：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號：______________________

　　電話(huà)：___________________________

　　______年______月______日

醫院個(gè)人委托書(shū)3

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯(lián)系電話(huà)：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：______（或手印）______年______月______日______時(shí)______分

　　受托人簽名：______（或手印）______年______月______日______時(shí)______分

　　醫師簽名：________

　　談話(huà)地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分

醫院個(gè)人委托書(shū)4

　　患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____

　　委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯(lián)系電話(huà)：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________（手印）______年______月______日

　　受托人簽名：_______（手印）______年______月______日