醫(yī)院個人委托書范本（通用5篇）

　　委托書具有不可撤銷性，委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。在我們平凡的日常里，需要在處理事務(wù)上使用委托書的次數(shù)愈發(fā)增多，大家知道委托書的格式嗎？以下是小編幫大家整理的醫(yī)院個人委托書范本，歡迎閱讀與收藏。

　　醫(yī)院個人委托書 1

　　茲患者_(dá)_____因__________________確實(shí)無法親自辦理病歷復(fù)印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫(yī)院

　　受托人：____________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號：______________________

　　電話：___________________________

　　______年______月______日

　　醫(yī)院個人委托書 2

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的`告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)。

　　患者簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分

　　受托人簽名：______（或手印）______年______月______日______時______分

　　醫(yī)師簽名：________

　　談話地點(diǎn)：______年______月______日______時______分

　　醫(yī)院個人委托書 3

　　茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)出國，確實(shí)無法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫(yī)院

　　戶籍地：__________________

　　代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。

　　受委托人：____________身份證號：__________________

　　戶籍地：________________________

　　電話：__________________________

　　______年______月______日

　　醫(yī)院個人委托書 4

　　茲因患者因______重病路途遙遠(yuǎn)，真的不能親自出國。____________，特委托:______申請材料的范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫(yī)院

　　戶籍地：__________________

　　我承認(rèn)代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的'所有相關(guān)文件，由此產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。

　　受委托人：____________身份證號：__________________

　　戶籍地：________________________

　　電話：__________________________

　　______年______月______日

　　醫(yī)院個人委托書 5

　　患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____

　　客戶(患者本人)：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯(lián)系電話：___________________

　　有效證件號：_______________住址：_____________________

　　與病人關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______因病住院。在住院期間，我通知了疾病，并在診斷和治療過程中需要____________，本人鄭重委托______作為我的代理人，在住院期間行使知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字程序，全權(quán)代表我簽字，被委托人的簽字視為我的`簽字。

　　客戶簽署同意書后的后果由患者自行承擔(dān)。

　　患者簽名：_________(手印)______年______月______日

　　受托人簽名：_______(手印)______年______月______日

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